El fentanilo ocupó hace varios meses un lugar importante en medios de comunicación, programas y tertulias televisivas, generando una alta expectación al poner sobre la mesa un verdadero problema social. Pero tras su momento de gloria (como casi todo en la vida, nada es para siempre) son otros los temas que actualmente copan esos espacios televisivos, desplazando el interés por este fármaco.
A pesar de ello, nos ha parecido interesante tratar este tema en nuestra entrada, porque sin duda el problema no ha desaparecido y tarde o temprano volverá a asaltar los titulares.
¿Qué sabemos sobre este tema?
El consumo de fentanilo se plantea como un problema social que parece venir importado desde Estados Unidos y del que los medios de comunicación españoles se hacen eco, obteniendo una alta repercusión al alertar cómo su uso y consumo en este país es tipificado como «epidemia y problema de salud pública». No obstante, ya Canadá en el 2015, destacaba a través del Canadian Centre on Substance Abuse de un alto número de muertes producidas por el uso de esta sustancia durante el período comprendido entre 2009-14.
¿Y en España, cuál es la situación?
Es cierto que en España la regulación sobre la prescripción y dispensación de opiáceos en general, y de los opioides fuertes en particular, como el fentanilo, es más estricta que en países como por ejemplo EEUU, y la necesidad de recetas especiales junto con el seguimiento más cercano de los pacientes hace que la situación, al menos de momento, no parezca tan dramática como está ocurriendo allí. No obstante, es interesante saber que España ocupa el cuarto lugar en la OCDE en cuanto a consumo de esta droga, detrás de Estados Unidos, Alemania y Reino Unido. Además, según el Informe Edades 2022, el consumo de opiáceos en España aumentó el último año un 0,6%, y el fentanilo, que antes era un opiáceo marginal, ahora es el tercer opiáceo más consumido (14%) después de la codeína y el tramadol.
De hecho, Sanidad ya puso el foco en los opioides en el 2021, de tal manera que el Ministerio y las Comunidades Autónomas optaron por revaluar el papel de estos fármacos en el tratamiento del dolor crónico de tipo NO oncológico, sobre todo porque no hay evidencia científica suficiente sobre su efectividad en esta patología a largo plazo, y también por los potenciales efectos adversos y el aumento progresivo de los problemas de adicción que conllevan, agravados éstos, probablemente con la llegada del fentanilo trans-mucosa.
Surge así el “Plan de optimización de la utilización de analgésicos opioides en el Sistema Nacional de Salud” sustentado en 5 ejes principales:- Optimizar la prescripción,
- Mejorar la utilización y potenciar el seguimiento farmacoterapéutico,
- Optimizar el manejo de la adicción generada tras la prescripción,
- Mejorar la comunicación a los pacientes y sensibilizar y concienciar a la población, y
- Hacer seguimiento y vigilancia del consumo.
De ahí que algunas comunidades autónomas, como por ejemplo Andalucía, impulsen en 2023 un plan de acción para reducir los casos de personas adictos a opioides prescritos
¿Cómo hemos llegado hasta aquí?
Es cierto que antiguamente, hace décadas, podíamos decir que nos movíamos en una situación de “opiofobia generalizada”, donde se asociaban los opioides exclusivamente a los aspectos más negativos del cáncer. Pero sobre los años 90 se produce un punto de inflexión: la Sociedad Americana del Dolor sugiere que el dolor es el quinto signo vital (tras temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial), considerando que su abordaje hasta aquel entonces no era óptimo.
Casualmente, en 1995 sale al mercado Oxycontin® (oxicodona) con indicación para el Dolor Crónico no Oncológico (DCNO), acompañada de un potente marketing basado en su supuesta alta seguridad y baja capacidad adictiva. A partir de este momento, los opioides comienzan a posicionarse como la piedra angular en el tratamiento del dolor severo, adoptándose, sin validación previa, la escala del tratamiento del dolor oncológico para tratar el DCNO. La propia OMS establecía como indicador de calidad de atención al dolor el poseer tasas altas de prescripción de opioides. Y por si todo esto fuera poco, también se crean unidades específicas para el tratamiento del dolor (“Unidades del Dolor”), se relajan las trabas administrativas necesarias para la prescripción y surge un aumento importante en la producción y salida al mercado de opioides, cada vez más potentes y más caros.
Todo esto, unido a los criterios de los servicios de salud respecto a erradicar el dolor y el sufrimiento, generó un “coctel perfecto”, pasando de esa situación de opiofobia a una de opiofilia. Si además unimos también la incorporación del fentanilo como droga ilegal en el mercado negro, especialmente por ser bastante más económica que la heroína, podemos vaticinar sin temor a equivocarnos que nos acercamos a una situación cuanto menos preocupante, al igual que está ocurriendo ya en EEUU.
¿Y ahora, qué?
Al parecer, los nuevos hallazgos en el campo de la neurofisiología pueden producir un cambio en el paradigma del tratamiento en el DCNO. Los conocimientos actuales sobre este tipo de dolor dan especial protagonismo al SNC y al cerebro, pasando al modelo biopsicosocial que abandonaría el concepto de “curación del dolor” para asumir el concepto de “manejo del dolor”. De hecho, asumen que puede existir dolor sin daño previo, y que también el dolor se aprende.
Todo esto supone una estrategia dirigida a:- Explorar prioridades, habilidades y objetivos del paciente.
- Ayudar a comprender su dolor.
- Cambiar sus expectativas (también la de los profesionales) estableciendo objetivos realistas que priorizan la funcionalidad y calidad de vida frente al alivio completo del dolor.
Todo esto nos lleva a concluir que:
- El uso de opioides en DCNO debe estar sujeto a unas recomendaciones basadas en un uso muy prudente, donde la decisión de utilizarlos debe sopesarse cuidadosamente, aceptando que el primer paso para mejorar su uso es que el tratamiento con opioides es posible que fracase. Siempre hay que preguntarse si ¿sabemos lo que debemos antes de iniciar un tratamiento con opioides?
- Es fundamental el estrecho seguimiento de los pacientes en tratamiento: por ese motivo, os refrescamos la memoria con ¿cómo hacer un seguimiento adecuado?
- Es básico que el paciente, dentro del principio básico de autonomía, reciba una información adecuada sobre estos medicamentos, entre las cuales se incluya el alto poder de adicción que poseen, así como su escasa efectividad.
