La prescripción de medicamentos, actividad habitual del médico de familia, muestra una gran variabilidad tanto en el tipo de fármacos empleados como en la cantidad. La prescripción racional se consigue cuando el profesional bien informado, haciendo uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un medicamento bien seleccionado, en la dosis adecuada, durante el período de tiempo apropiado y al menor coste posible. La buena prescripción es la que mejor combina eficacia, seguridad, adecuación (conveniencia para el paciente) y coste.

Tras la crisis sanitaria provocada por la pandemia, y la sobrecarga de trabajo de los médicos de Atención Primaria (MAP), la Dirección Asistencial (DA) Sureste de Madrid, junto con el servicio de farmacia de Atención Primaria, pusieron en marcha una estrategia de mejora a la prescripción con el fin de apoyar a los centros de salud (CS) en un difícil escenario de normalización post pandémico.

Inicio de la estrategia de mejora

La estrategia de mejora de la prescripción estaba enmarcada dentro de una estrategia global de farmacia que despegó en mayo de 2021.

• La primera fase de la estrategia global supuso un trabajo interno de los responsables de centros dependientes de la DA con los farmacéuticos de AP (FAP), donde se analizó la situación en farmacia del área sanitaria. Para ello se realizó una matriz DAFO: se analizaron las debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades que podían estar influyendo. Una vez analizada la matriz DAFO, se trabajó en una matriz CAME (corregir, afrontar, mantener y explotar) que permitió definir las estrategias más adecuadas para cada uno de los apartados del DAFO.
• En la segunda fase de la estrategia global de farmacia (abril de 2022), se analizó la situación en los CS con ayuda de los responsables de uso racional del medicamento (URM) de cada centro, que son los referentes de los temas de farmacia. Se realizó un análisis de Ishikawa para identificar las causas de la prescripción inadecuada.

¿Cómo llevamos a cabo el análisis de Ishikawa?

El diagrama de Ishikawa, también conocido como espina de pescado, es una herramienta que permite identificar las causas raíces del problema analizando todos los factores involucrados en la ejecución del proceso. Se basa en la premisa de que todo problema tiene una causa. Se definió como problema «la prescripción no ajustada a criterios de calidad (inadecuada o ineficiente)».

Nuestro análisis quería identificar cuáles eran las causas relacionadas con los profesionales, los pacientes, la organización interna (dentro del CS) y la organización externa (factores de la organización y externos al CS).

Una vez identificadas las causas, los CS las priorizaron en una reunión de equipo según 4 factores (efectividad, eficiencia, factibilidad y aceptabilidad) y definieron, para cada causa priorizada, entre 2 y 3 acciones de mejora.

Finalmente, cada CS elaboró un plan de acción incluyendo un diagrama de Gantt, con despliegue previsto para 2022-2023. El diagrama de Gantt es una herramienta gráfica cuyo objetivo es exponer el tiempo de dedicación previsto para diferentes tareas o actividades a lo largo de un tiempo total determinado.

¿Qué resultados hemos obtenido?

Como ya hemos comentado, en la primera reunión con los responsables de URM de los CS se identificaron 27 posibles causas de una prescripción no ajustada a criterios de calidad. De los 39 CS del área sanitaria, 24 priorizaron las causas y 20 elaboraron un plan de acción.

¿Cuáles fueron las causas priorizadas más puntuadas?

• Relacionadas con los profesionales: la más votada fue la falta de formación, seguida de cansancio y desmotivación.
• En relación con la organización interna: la sobrecarga asistencial y falta de tiempo en la agenda fueron las causas más puntuadas, seguidas de la infrautilización del programa del paciente mayor polimedicado (por enfermería).
• Con respecto a la organización externa: las prescripciones de otros ámbitos (hospital, privada, residencias) y otras especialidades (odontología) fue la causa más valorada, después el adelanto de medicación por las oficinas de farmacia sin prescripción facultativa, y la ausencia de indicadores comunes en atención hospitalaria y atención primaria.
• Las causas más valoradas relacionadas con pacientes fueron la cultura de medicalización y la falta de adherencia.

Respecto a las acciones de mejora relacionadas con farmacia, 13 CS solicitaron sesiones farmacoterapéuticas y 11 CS requirieron a los FAP la identificación de pacientes mayores con prescripciones asociadas a problemas de seguridad (citalopram/escitalopram a dosis altas en ≥ 65 años, AAS>150 mg, medicamentos potencialmente inapropiados (MPI) y uso crónico AINE en ≥74 años) para su revisión.

En el periodo de abril a diciembre de 2022, los FAP impartieron 26 sesiones sobre el uso de AINE en pacientes mayores y del seguimiento de indicadores del contrato programa.

También se facilitó el listado de pacientes en riesgo por los indicadores de seguridad a todos los CS. Cuando empezamos la fase 2 de la estrategia se identificaron 7231 pacientes en riesgo según los indicadores de seguridad pactados en nuestro contrato programa 2022. A partir de las causas priorizadas y la puesta en marcha de los planes de mejora, con dichas intervenciones se ha conseguido reducir el 8,35% de los pacientes en riesgo, es decir, unos 604 pacientes. Se han suspendido 397 MPI, se ha reducido la dosis de AAS de 300 a 100 o 150 mg/día en 150 pacientes y se han deprescrito AINEs en 57 pacientes.

Los resultados obtenidos son modestos, pero el contexto de actuación en los centros fue complicado durante esos meses. Actualmente la estrategia sigue en marcha, enfocada en la mejora de los indicadores de seguridad, revisiones de tratamiento focales e integrales, formación a los profesionales, talleres de educación para la salud a la ciudadanía y coordinación con atención hospitalaria, centros residenciales y oficinas de farmacia

Y como conclusiones…:

• La implantación de una estrategia de mejora de la prescripción por etapas, en un escenario de normalización post pandémico difícil, ha resultado positivo.
• El uso de herramientas como el diagrama de Ishikawa permite identificar las causas de una prescripción inadecuada/ineficiente y poner en marcha acciones de mejora, logrando reducir considerablemente los pacientes afectados por indicadores de seguridad.

Entrada elaborada por Isabel Santaolalla García, Laura Vega Ruiz y Henar Martínez Sanz (Servicio de Farmacia de la Dirección Asistencial Sureste. Madrid), ganadoras del tercer premio del XXVI Congreso SEFAP a la mejor comunicación oral (que tenéis disponible aquí)

La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene por qué representar la posición de la organización en la que desarrollan su actividad profesional.