Los medicamentos no están exentos de efectos no deseados. Entre estos efectos adversos se ha descrito, para un número no despreciable de fármacos de uso habitual en la población, el desarrollo de un mayor riesgo de infecciones. Estos efectos pueden afectar a la población general expuesta a dichos medicamentos, siendo más susceptible la población especialmente sensible, como son los pacientes polimedicados o con determinadas comorbilidades de base (bronquiectasias, pacientes sondados, …). Paradójicamente, los ejemplos más claros de desarrollo de infecciones relacionadas con la toma de medicamentos son las infecciones secundarias producidas tras el tratamiento con antibióticos, debido principalmente a la eliminación de la flora comensal y al sobrecrecimiento de otros microorganismos, que encuentran una oportunidad de oro de expandirse en el medio. O las infecciones producidas tras inmunización con vacunas vivas atenuadas que, en casos poco frecuentes, pueden ser graves e incluso mortales, con un gran impacto social y mediático a pesar de su extremada baja frecuencia, como el desarrollo de fallo multiorgánico con resultado de muerte tras inmunización con la vacuna contra la fiebre amarilla en el año 2004 . Revisando la literatura, encontramos más casos:

• un mayor riesgo de neumonía en pacientes con EPOC relacionado con el tratamiento crónico con corticoides inhalados (de ahí la importancia de un correcto diagnóstico diferencial entre asma, EPOC o enfermedad mixta asma/EPOC con el fin de utilizar los corticoides inhalados en aquellos pacientes para los cuales el beneficio supere ampliamente el riesgo de neumonía),
• una mayor predisposición de padecer colitis pseudomembranosa, entre otras infecciones intestinales, relacionada con el uso crónico de inhibidores de la bomba de protones (IBP),
• el desarrollo de infecciones graves (por ejemplo, neumonía) relacionado con el tratamiento crónico con opioides
• el aumento en la frecuencia de padecer infecciones urinarias tras infiltración con toxina botulínica para el tratamiento de trastornos vesicales.
• una mayor evidencia de desarrollo de infecciones en diversas localizaciones relacionada con el tratamiento con denosumab,
• un aumento del riesgo de sufrir fascitis necrotizante del perineo relacionado con el uso de inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT-2).

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha emitido en los últimos diez años (2018-2008), 20 notas de seguridad referentes a medicamentos o grupos de medicamentos que aumentan el riesgo de infecciones, de las cuales 8 hacen referencia a fármacos de prescripción en receta del Sistema Nacional de Salud (el resto afectan a productos de uso hospitalario o de dispensación hospitalaria a pacientes externos):  

Principio activo	Enlace	Año de publicación
Metamizol	https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2018/NI_MUH_FV-15-2018-metamizol-agranulocitosis.htm	2018
Clozapina	https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2017/NI-MUH_FV_10-2017-clozapina.htm	2017
Canagliflozina	https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2017/NI-MUH_FV_01-canagliflozina.htm	2017
Corticoides inhalados	https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2016/NI-MUH_FV_06-corticoides.htm	2016
Micofenolato de mofetilo	https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2014/NI-MUH_FV_19-micofenolato.htm	2014
Inmunosupresores (corticoides, entre otros)	https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2014/NI-MUH_FV_11-2014-inmunosupresores.htm	2014
Ácido nicotínico/ laropiprant*	https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/NI-MUH_FV_05-2013-tredaptive.htm	2013
Antipsicóticos clásicos	https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2008/NI_2008-19_antipsicoticos.htm	2008

*Tredaptive (ácido nicotínico/laropiprant): autorizado en 2008 y baja en 2013. Según la web del CIMA, en noviembre de 2018, existen comercializadas 31.109 presentaciones de medicamentos (dato consultado 25/11/18); tras una revisión realizada en la base de datos BOT Plus (agosto 2018), se detectaron 5.967 especialidades correspondientes a 413 principios activos o combinaciones de ellos, que presentaban como reacción adversa, el desarrollo de infecciones. Estos efectos habían sido detectados, bien en ensayos clínicos aleatorizados, en estudios post-comercialización o mediante la notificación de sospechas de reacciones adversas a los medicamentos (farmacovigilancia). Como se puede observar, el riesgo de desarrollo de infecciones secundarias al tratamiento con medicamentos se describe con cierta frecuencia en nuestra farmacopea. Los mecanismos que explicarían el mayor riesgo de infecciones secundarias al tratamiento con medicamentos son:

• la alteración de la serie blanca: neutropenias, leucopenias, agranulocitosis e incluso pancitopenias,
• el propio mecanismo de acción del medicamento, como es el caso de los inmunosupresores o la glucosuria debida a las iSGLT-2  que conlleva un riesgo aumentado de infección de orina,
• la vía de administración, en el caso de medicamentos administrados por vía parenteral: infecciones locales en torno al punto de inyección o sistémicas en el caso de accesos venosos,
• el resultado de cascadas de efectos adversos como por ejemplo, la relajación muscular que producen los antimuscarínicos vesicales que induce retención urinaria y, por ende, se podría relacionar con la mayor frecuencia de infecciones del tracto urinario.

En la mayoría de casos, la relación de causalidad entre el uso de un medicamento y la infección/infestación descrita en ficha técnica o en la literatura parece clara y demostrada, como por ejemplo la alteración del microbioma intestinal por los IBP. En otros casos, esta relación de causalidad no resulta evidente a la luz de los conocimientos actuales, como por ejemplo el desarrollo de infecciones respiratorias o gripe por la toma de orlistat o rufinamida. En un momento en el que es prioritario contener la expansión de las resistencias a los antibióticos y evitar la aparición de nuevos mecanismos de resistencia por un uso indebido de los antimicrobianos, ¿qué hacer ante la necesidad de tratar a determinados grupos de pacientes con fármacos que aumentan el riesgo de sufrir infecciones sabiendo que pueden sufrir este tipo de eventos adversos con los medicamentos (pacientes con Zollinger–Ellison tratados con IBP, pacientes con trastornos vesicales tratados con toxina botulínica …)?  ¿Basta con potenciar medidas higiénicas extremas? ¿Conviene reforzar determinados hábitos, aún controvertidos actualmente, como la toma de probióticos para evitar el uso de antibióticos? La reciente alerta publicada por la AEMPS sobre el riesgo de agranulocitosis por metamizol, recomienda la realización de una minuciosa anamnesis antes de prescribir un medicamento que se relaciona con un aumento del riesgo de desarrollar infecciones con el fin de evitar su uso en pacientes con factores de riesgo para su desarrollo, especialmente cuando estas pueden ser graves. El objetivo es reducir la morbimortalidad eligiendo la mejor opción terapéutica, cuando exista. En definitiva, INDIVIDUALIZAR el tratamiento, en un amplio sentido: – COMPROBAR el estado inmunológico y el historial de enfermedades infecciosas que ha padecido un paciente.  La finalidad: detectar una posible susceptibilidad y valorar la mejor alternativa cuando se inicia un tratamiento; – VIGILAR la frecuencia de aparición de infecciones/infestaciones y el estado inmunológico durante el tratamiento: un aumento en la incidencia de infecciones o una alteración de la serie blanca debe avisarnos de que quizás es momento de REVISAR los medicamentos que toma por si alguno puede ser la causa de estas alteraciones y, si procede, recomendar al médico prescriptor DEPRESCRIBIR si su balance beneficio/riesgo ya no es adecuado en cuanto a la frecuencia de desarrollo de infecciones, proponiendo una mejor alternativa; – PROMOVER hábitos de vida saludable (por ejemplo, el cese del hábito tabáquico) y medidas terapéuticas eficaces como la vacunación antigripal cuando se ha descrito un aumento de los casos de gripe en relación con la toma de determinados medicamentos en pacientes especialmente susceptibles. Ante un aumento en la incidencia de infección, ¡revisa la medicación! Entrada elaborada por Ana Aurelia Iglesias Farmacéutica de Atención Primaria (Sector Llevant – Hospital de Manacor, Mallorca), miembro del grupo de antibióticos SEFAP. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.