Aprovechando que nos encontramos en la semana del uso prudente de antibióticos y siguiendo con las experiencias y resultados de los equipos PROA comunitarios, nos gustaría compartir nuestra experiencia de PROA en el ámbito de Barcelona Ciudad a lo largo de los últimos años y presentar los primeros resultados sobre las intervenciones de las que disponemos más recorrido.

Los Programas de Optimización de Antimicrobianos (PROA) son equipos multidisciplinares que se encargan de analizar, evaluar y promover estrategias para la mejora del uso de antimicrobianos en diferentes ámbitos. El mes de diciembre de 2020 se constituyó el PROA de Atención Primaria de Barcelona Ciudad del Instituto Catalán de la Salud (PROA-APBCN ICS), iniciando su primera intervención en 2021 abordando las infecciones de tracto urinario en mujeres (ITUm), enfocándose principalmente en las cistitis no complicadas en mujeres (CNCM), cistitis recurrentes (CR) y cistitis en embarazadas. Años posteriores se fueron abordando otros bloques de infecciones como ITU en hombres (cistitis no complicadas en hombres (CNCH) y prostatitis) y pielonefritis en 2022 e infecciones del tracto respiratorio inferior en el 2023.

Desde el PROA-APBCN ICS se abordan los bloques anteriormente mencionados a partir de una intervención multimodal que resulta de una combinación de estrategias focalizadas en:

• Profesionales: elaboración de protocolos/guías de tratamiento, sesiones formativas para todos los equipos del territorio realizada entre el FAP y el referente PROA que se dispone en cada equipo, y elaboración de tríptico con la información disponible en el protocolo/guía de una forma resumida destacando los conceptos más significativos.
• Retroalimentación de la información: Envío de resultados de consumo de antimicrobianos y adecuación de tratamiento según infección siguiendo las recomendaciones establecidas según diferentes niveles de agregación: territorio, equipo y profesional.
• Ciudadanía: infografías para pacientes/cuidadores con información sobre la patología, motivos por los cuales está o no indicado el inicio de tratamiento antibiótico, tratamiento sintomático, medidas preventivas y cuándo reconsultar o acudir en búsqueda de atención sanitaria.

Con el objetivo de evaluar el impacto del PROA-APBCN ICS sobre la mejora de la adecuación de la prescripción antimicrobiana, analizamos los resultados de las dos intervenciones con más recorrido del programa: Cistitis no complicadas en mujeres (CNCM) e ITU en hombres (CNCH y prostatitis). Ambas intervenciones abordaron el tratamiento empírico de elección de estas patologías con el objetivo de promover el uso de antibióticos recomendados y reducir aquellos con mayor espectro, efectos adversos e implicación ecológica. Los tratamientos recomendados fueron:

• CNCM: Fosfomicina 3 g en dosis única (FDU) o nitrofurantoína 100 mg/8h durante 5-7 días.
• ITU hombres:
  • CNCH: Fosfomicina 3g/48h dos dosis (F2S).
  • Prostatitis: Cefuroxima 500 mg/12h

Para ambos análisis se utilizó el mismo período de estudio (enero 2020 – junio 2023). Al evaluar ambas intervenciones, se aplicó una metodología de análisis distinta dado el momento de implementación de la intervención:

• CNCM: Se analizó la evolución temporal sobre el grado de adecuación de la prescripción. Se incluyeron mujeres >18 años diagnosticadas de CNCM que hubieran recibido tratamiento antimicrobiano durante el periodo del estudio. Se recogió el dispositivo de atención primaria de origen de la prescripción: equipos de atención primaria (EAPs), urgencias (URG) y atención a la salud sexual y reproductiva (EASR), así como el antibiótico prescrito. La variable de medida fue la proporción de prescripciones de antibióticos en relación a los diagnósticos de CNCM. Se correlacionó la proporción de prescripciones de antimicrobianos respecto al tiempo y se realizó el test Rho de Spearman para evaluar el incremento/disminución de las prescripciones (significación estadística valores p<0,05).
• ITU hombres: se realizó un análisis pre-post, estableciendo como período pre enero 2020- diciembre 2021 y período post enero 2022-junio 2023. Se incluyeron hombres > 18 años con diagnóstico de CNCH o prostatitis que hubieran recibido tratamiento antimicrobiano durante el período de estudio. Se recogió el dispositivo de atención primaria de origen de la prescripción: EAPs y URG, así como el antibiótico prescrito. Se realizaron las siguientes variables de medida:
  • Adecuación de prescripción:  % prescripciones de antimicrobiano/total antimicrobianos para cada periodo, con el objetivo de conocer el % de prescripciones que se ajustaban a las recomendaciones
  • Variación en la tendencia de prescripción: diferencial de proporción de prescripción de cada antimicrobiano para cada periodo, con el objetivo de conocer la tendencia a la prescripción de cada antimicrobiano para cada período. Se utilizó el test estadístico Wilcoxon signed-rank test para conocer el efecto de la intervención sobre las prescripciones (significación estadística valores p<0,05).

Se incluyeron 125.513 CNCM en un total de 61 dispositivos de AP durante el período de estudio. Se observó una mejora en la adecuación de la prescripción de antimicrobianos recomendados, aumentando la proporción de éstos de un 27,5% a un 56%; tanto de la FDU como de la nitrofurantoína. Este aumento se vio acompañado de una reducción de los no recomendados: F2S, amoxicilina/ácido clavulánico y quinolonas; sin embargo, en el caso de las cefalosporinas no se alcanzó la significación estadística

Todos los dispositivos mejoraron la adecuación de antimicrobianos recomendados, aunque en los EASR no hubo cambios significativos en cuanto a la reducción de quinolonas, amoxicilina/ácido clavulánico ni cefalosporinas

Se incluyeron 26.937 pacientes, de los cuales 24.725 fueron CNCH y 2.212 prostatitis.

CNCH: Se observó una mayor proporción de prescripciones del tratamiento empírico recomendado (F2S), aumentando de un 10,5% en el período pre a un 18,3% en el post; acompañado de una reducción significativa de la proporción de pacientes que recibieron amoxicilina/ácido clavulánico y quinolonas

En cuanto a la variación en la tendencia de prescripción, aunque se observa un aumento en F2S, éste no fue significativo de manera global, pero sí en el subanálisis de los centros de urgencias. En relación a las quinolonas, se observó una mayor tendencia a no prescribir esta familia de antibióticos en el periodo post.

En la siguiente figura se muestran más detalles sobre el resto de tratamientos:

Prostatitis: se observó una mayor proporción de prescripciones del tratamiento empírico recomendado (cefuroxima 500 mg/12h) aumentando de un 8,6% en el período pre a un 22,4% en el post; acompañado de una reducción de la proporción de pacientes que recibieron quinolonas:

En cuanto a la variación en la tendencia a la prescripción, se observó una mayor tendencia a no prescribir quinolonas en el periodo post. Pese a observarse un aumento en la variación de cefuroxima, ésta no fue estadísticamente significativa.

Estos resultados nos indican que las intervenciones realizadas suponen una mejora respecto a la adecuación de la prescripción antibiótica tanto en cistitis no complicadas en mujeres como en infecciones del tracto urinario en hombres, aumentando la proporción de fármacos recomendados y reduciendo aquellos con peor perfil de seguridad y mayor impacto ecológico.

Además, estos datos también nos permiten identificar equipos donde se podrían realizar intervenciones de refuerzo, así como monitorizar la evolución de los resultados de prescripción y diseñar nuevas estrategias en caso de observarse alguna desviación.

Con todo ello, podemos decir que la implementación del PROA y la realización de estas diferentes intervenciones han supuesto un impacto positivo en el tratamiento de las infecciones del tracto urinario, por lo que continuaremos trabajando en la obtención de mejoras en cuanto a resultados de las enfermedades infecciosas en el resto de patologías que se abordan desde el equipo con el objetivo de prevenir las complicaciones derivadas del uso inadecuado de antibióticos.

Entrada elaborada por Jaume Barceló Vidal (FAP de la Gerencia d’Atenció Primària i a la Comunitat Barcelona Litoral-Esquerra i Barcelona Muntanya-Dreta, ICS), miembro del Grupo de Enfermedades Infecciosas de SEFAP (GTIAP). 

Comunicación oral expuesta en el XXVII Congreso de SEFAP y disponible como material complementario en este enlace 

La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene por qué representar la posición de la organización en la que los autores desarrollan su actividad profesional.

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